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こんなときは健康保険でかかれません

健康保険が使えるときと使えないとき

健康保険の給付の対象となるのは、治療方法として安全性や有効性が認められ、あらかじめ国によって保険の適用が認められている療養に限られます。
(NG) こんなときは健康保険が使えません
(OK) こんなときは健康保険が使えます
仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきがなど 治療を必要とする症状があるもの
回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視、色盲など 視力に変調があって診てもらったときの診察、検査、眼鏡の処方箋
美容のための整形手術 けがの処置のための整形手術
予防注射や予防内服 感染している可能性がある場合の破傷風の予防注射など
健康診断、生活習慣病検査、人間ドック 検査の結果、医師が必要と認めた場合の治療
正常な妊娠・出産 妊娠高血圧症候群、異常出産など、治療する必要があるもの
経済的理由による人工妊娠中絶 母体保護法に基づく人工妊娠中絶


勤務中や通勤途中のけがは労災保険の扱いに

勤務中や通勤途中にけがをしたときは、健康保険ではなく労災保険が適用されます。健康保険と重複して給付を受けることはできませんので、ご注意ください。
手厚い給付が受けられます
労災保険が適用されると、労災病院か労災指定病院で療養を受ければ、業務災害の場合患者本人の負担がありません。また、通勤災害の場合は一部負担金が200円となります。やむを得ず一般の病院で療養を受けた場合でも、あとから払い戻しの請求ができます。

[業務災害とは]

就業時間中で仕事をしている間に、仕事が原因となって発生したけがや病気になった場合をさします。

業務上となる例
●作業の準備や後片付け中のけが
●トイレ、飲水に行く途中のけが
●休憩中、設備の不備によるけが
●社内通路の不安全によるけが
●出張先の事業所でのけが
業務外となる例
●昼休み、キャッチボールでけがをした ●出張先で祭り見物をしていてけがをした

[通勤災害とは]

「通勤」を原因とするけがや病気のことをさします。なお、通勤とは 住居と就業の場所との間を「合理的な経路および方法」によって往復することと定められています。

通勤災害とされる例
●出勤・帰宅途中、駅の階段で転倒による負傷
●勤務上の理由による外泊先からの出社途中のけが
●家から得意先に直行あるいは出先から直接帰宅途中でのけが
●ふつう考えられる経路が複数あるとき、いずれも合理的な経路でのけが
●ふだん電車で通うところを、車で走行中の事故
通勤災害とされない例
●通勤中の本人の素因による心臓発作
●就業後、長時間にわたりサークル活動をしてからの帰宅途中のけが
●出勤扱いとならない行事会場から帰宅途中のけが
●自宅敷地内での転倒、負傷
●泥酔運転での事故

保険給付が制限されるときがあります

業務外の病気やけがであっても、次のような場合には保険給付が制限されます。

全部を制限(埋葬費以外)
●故意に事故をおこしたとき
全部または一部を制限
●けんか、泥酔などが原因のとき
● サギや不正行為で保険給付を受けたり、受けようとしたとき
● 健康保険組合が指示する質問や診断などを拒んだとき
一部を制限
● 正当な理由がなく、医師の指示に従わなかったとき
※ 少年院や刑事施設・留置場などに入っている場合も、公費で療養の給付が受けられることなどから保険給付が行われません。

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